Ubezpieczenia dentystyczne

Jak działają ubezpieczenia dentystyczne?

Ubezpieczenia dentystyczne są zazwyczaj wynikiem kontraktu pomiędzy pracodawcą a ubezpieczycielem.  Jednym z najważniejszych ustaleń tego kontraktu jest roczna kwota zwrotu kosztów leczenia.  Kwota ta nie jest oparta o Twoje potrzeby albo zalecenia lekarskie, a zamiast tego jest mocno związana z wysokością składki wpłacanej przez pracodawcę.  Większość planów dentystycznych pokrywa niestety jedynie część kosztów leczenia.  Jeżeli uważasz, że Twój plan jest zdecydowanie niewystarczający - zwróć się z wnioskiem do Twojego pracodawcy o zrewidowanie warunków ubezpieczenia dentystycznego.  

Czy moje ubezpieczenie dentystyczne zostanie uznane?

Akceptujemy wszystkie ubezpieczenia typu PPO, jesteśmy członkami sieci Humana PPO, Cigna Radius, Delta Dental Premier.  Aby upewnić się, prosimy skontaktować się z naszym biurem -  nasz personel w klika minut sprawdzi Twoje ubezpieczenie.

Czy koszt mojego leczenia zostanie pokryty przez ubezpieczenie?

Na to pytanie nie można odpowiedzieć jednoznacznie ze względu na wiele czynników.  Do najważniejszych należą: zróżnicowanie planów ubezpieczeniowych, indywidualne potrzeby pacjenta, szeroki wachlarz dostęnych metod leczenia.  Administrator planu ubezpieczeniowego określa wysokość zwrotu kosztów leczenia biorąc pod uwagę następujące czynniki:

• Ogólnie przyjęty i uzasdniony poziom cen (levels of usual, customary, and resonable charges  albo "UCR charges") - są to maksymalne kwoty jakie plan ubezpieczeniowy pokrywa za poszczególne procedury.  Każda z firm ubezpieczeniowych ustala te kwoty według własnej formuły.  Nie zawsze są one aktualizowane wystarczająco często, by nadążać za inflacją i powiększającymi się kosztami opieki medycznej.  Niestety rzadko odzwierciedlają one faktyczne ceny obowiązujące w praktykach stomatologicznych.
• Limit roczny (annual maximum) - jest to maksymalna kwota jaką ubezpieczyciel wypłaca w ciągu roku za leczenie ubezpieczonego pacjenta.  Limit roczny jest negocjowany pomięzy pracodawcą i ubezpieczycielem.  Pacjent jest odpowiedzialny za pokrycie udziału własnego oraz kosztów wykraczających ponad roczny limit jego planu dentystycznego.
• Preferowany czy "spoza sieci" dostawca usług medycznych (preferred vs. "out-of-network" provider) - Preferowani dostawcy usług medycznych to lekarze indywidualni lub organizacje lecznicze, które podpisały porozumienie z towarzystwem ubezpieczeniowym na udzielanie usług medycznych ich klientom po obniżonych stawkach.  Dostawcy "spoza sieci" to ci, którzy takiego porozumienia nie nawiązali.  Większość planów ubezpieczeniowych pokrywa większą część kosztów leczenia uzyskanego od dostawcy preferowanego niż od tego "spoza sieci".  Często jest to stosunek 100% dla preferowanych do 80% dla "spoza sieci".
• Dolegliwość zaistniała wcześniej (pre-existing condition) - Większość ubezpieczeń medycznych nie zwraca kosztów leczenia dolegliwości, która zaistniała przed uzyskaniem ubezpieczenia.
• Ograniczenia świadczeń (plan limits) - Warunki ubezpieczenia medycznego mogą nakładać ograniczenia na ilość tych samych usług medycznych otrzymanych w ciągu roku.  Dla przykładu - ubezpieczenie może pokrywać dwa kompleksowe czyszczenia zębów, podczas gdy uzębienie pacjenta wymaga czyszczenia cztery razy do roku.
• Najmniej kosztowna metoda leczenia (least expensive alternative treatment - "LEAT") - Warunek ubezpieczenia, który zastrzega, że jeżeli istnieje więcej niż jedna metoda leczenia danej dolegliwości, pokrywany jest koszt leczenia metody najmniej kosztownej.
• Leczenie uznane jako nieuzasadnione koniecznością medyczną (treatment deemend not dentally necessary) - Każde towarzystwo ubezpieczeniowa ma swoje własne kryteria uznawania leczenia za medycznie uzasadnione.  Leczenie niespełniające tych kryteriów nie jest pokrywane przez ubezpieczenie.
• Koordynacja świadczeń ubezpieczeniowych (coordination of benefits) - W przypadku gdy pacjent posiada więcej niż jedno ubezpieczenie dentystyczne, firmy ubezpieczeniowe ustalają między sobą jaką pokryją część kosztów leczenia, aby suma wypłaconych przez nie świadczeń nie przekroczyła faktycznego kosztu leczenia.  Posiadanie więcej niż jednego ubezpieczenia dentystycznego nie gwarantuje, że koszt leczenia będzie pokryty w 100%, a nawet że będzie pokryte w ogóle.

Ile będzie kosztować moje leczenie?

Przed rozpoczęciem leczenia nasze biuro wyśle do administratora Twojego ubezpieczenia dentystycznego zapytanie o pokrycie kosztów.  Pozytywna odpowiedź ubezpieczyciela jest zobowiązaniem do zapłaty konkretnej kwoty.  Na tej podstawie pacjent jest odpowiedzialny jedynie za udział własny (deductible, co-payment) i pozostałą część kosztów nie opłaconą przez ubezpieczenie.  Jeżeli ubezpieczyciel odmówi opłacenia usług medycznych, ich całkowity koszt staje się odpowiedzialnością pacjenta.